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“沉默杀手”下肢静脉血栓,预防治疗要牢记这7点

青涩 我们是朋友吗,说话这么随便。
2020年6月15日 4142 26 0

快来,32床病人好像是肺栓塞了!”当医生值班突然接到这样的电话,脑袋后面就会嗖嗖的冒冷气,那种焦虑的感觉,就像卡布奇诺上的泡泡,随时都能汹涌的浮上来。可见,肺栓塞对任何一个医生来说,都是惊心动魄的回忆,就连前NBA著名球星杰罗米·科尔西也难逃因“肺栓塞”去世的宿命,享年仅52岁。

肺栓塞的发病原因在于肺动脉被血栓堵住了,而这个血栓往往来自于下肢深静脉,也就是我们常说的下肢深静脉血栓(DVT),它是骨科围手术期发生率较高的并发症。如果下肢深静脉的血栓非常大,一旦脱落造成肺栓塞,医生连抢救的时间都不够,因此,骨科大夫常称DVT为“沉默的杀手”。

肺栓塞有多么可怕

目前,肺栓塞与心肌梗死、脑卒中并列三大致死性心血管疾病之一;在美国,每年有超过10万患者死于肺栓塞,占总住院死亡率的15%;据2005年发表在《Blood》杂志的一篇流行病学调查,美国每年肺栓塞所致的死亡人数已经超过了心肌梗死与脑卒中;甚至一些大型医院都成立了肺栓塞快速反应团(PERT),例如麻省总医院的全球第一支PERT。

但是,即便我们将肺栓塞的危险性在术前反复强调,家属总是有点不以为然;因此,当真正出现像“年轻记者崴脚后12天离世”这样的新闻时,家属不能理解,医生万分委屈;更有骨折术后第3天准备出院的患者,上了个厕所,突然胸闷、呼吸不畅,10分钟后呼吸和心脏停跳。

可见,肺栓塞真可谓算得上“死亡之王”。

为什么骨折容易形成血栓

DVT形成的三要素是:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝。这很容易理解,就像家里的水管系统,如果水管本身管壁老化,管里水流缓慢或者水流很粘稠,都容易导致整个水管系统的瘀滞不畅。

对于骨折病人,首先骨折会造成血管损伤,使血管内壁变得不光滑,同时启动凝血机制,造成血液高凝状态,再加上骨折患者往往行动不便,活动受限,血流自然速度减慢,完全具备了血栓形成的三个条件。同样,骨折手术本身对血管是一种损伤,若术中使用止血带,则会加重血流瘀滞,术中的麻醉、中心静脉插管等操作更是血液高凝的危险因素。

因此,骨折患者的围手术期都处于DVT发生的极高危环境中。全美胸科医师学会的报告指出,接受髋部骨折手术的患者,如不采取预防疗法,7-14天后,DVT的发生率可高达50%-60%。

如何初步判断DVT的形成

首先我要强调的是,多数DVT并没有明显症状,有症状的DVT只是冰山一角。所以,诊断DVT中最重要的是病史,而不是症状。所谓病史就是有无血管损伤、血流减慢相关的因素,如外伤、手术、长时间坐卧、制动等。

DVT常见的症状是一侧下肢突然出现肿胀、疼痛,感觉发沉,这是因为血栓在静脉内激发炎症反应,产生局部持续性疼痛。查体可以发现,一侧下肢变粗,皮肤颜色改变如发青紫、暗红等,皮肤浅静脉扩张,足部背曲或压迫小腿肌肉会引发疼痛。严重DVT可以出现股青肿,容易发生静脉性肢体坏疽。

DVT的影像确诊手段

下肢静脉超声

下肢静脉超声检查对DVT敏感性较高,具有无创性、可重复性、操作简便的特点,价格低廉,因此,静脉超声检查是诊断下肢DVT首选方法。据统计,有经验的超声医师对DVT的诊断敏感度和特异性可达97%。

下肢静脉造影

下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”,不仅可以判断有无血栓,而且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况。但静脉造影属于有创性检查,操作不当可造成感染,甚至诱发静脉血栓;而且造影剂可导致过敏反应,严重时可致肾功能衰竭,临床上应慎重使用。

如何预防和治疗

俗话说,进攻是最好的防守,预防是最好的治疗,骨折后特别是下肢骨折后,应重视血栓的预防。

1.围手术期改变不良生活习惯,如戒烟戒酒,进食富含纤维素的食物,保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高,而影响下肢静脉回流。

2.围手术期保证患者每日饮水量应达到2000-3000 ml,可稀释血液,增加血容量,降低血栓的发生率。

3.围手术期患者可能因疼痛拒绝主动活动,应嘱咐家人每天按摩患肢,从小腿远端开始,挤压按摩腓肠肌和股四头肌。

4.对于血栓高危病人,应使用足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等预防深静脉血栓形成。

5.对DVT形成倾向而又须手术者,可在术前皮下注射低分子肝素或口服华法林预防,术后不低于8小时开始低分子肝素抗凝治疗(如果太早进行抗凝有可能会增加出血风险);

6.对于已确诊DVT的患者,将患肢抬高25°,膝关节屈曲15°,不能对患肢进行按摩;同时,口服抗凝药物进行治疗。近年来新型的口服抗凝药物如利伐沙班等,具有起效快,治疗安全范围宽,药物间相互作用小等优点,且口服给药避免了静脉或皮下注射的痛苦,也无需定期监凝血时间,在这里着重推荐。

7.要想基本规避血栓脱落导致肺栓塞的风险,建议进行下腔静脉滤器置入术,像一个保护伞,可将部分脱落栓子捕捉截住。

总结

在古代,人类厮杀在原野上,强大的止血功能是自然选择的结果,而今血栓性疾病却成为了人类的头号公敌,尤其在骨科手术的围手术期,血栓的预防应视为重中之重


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